Category Archives: Syfilidologia

Szybkość negatywizowania się ON po leczeniu kiły wczesnej

W wyodrębnionej przez Bowszyca grupie 124 chorych na kiłę wczesną prześledzono dokładnie czas całkowitego znikania immobilizyn u chorych po leczeniu kiły wczesnej. Prawie takie same wyniki uzyskała Manikowska-Lesińska i wsp., którzy w grupie 251 chorych stwierdzili poleczeniowy ujemny ON u 58% badanych po 1 roku kontroli, a u 80% — po 2 latach kontroli. U pozostałych 20% chorych na kiłę wczesną należy liczyć się z późniejszym negatywizowaniem się ON, nawet do 4—5 lat od zakończenia leczenia. Fakt seronegatywizacji ON u około połowy chorych już w okresie pierwszego roku od zakończenia leczenia kiły wczesnej ma duże znaczenie praktyczne. Stwierdzenie u osoby kontrolowanej ujemnego ON w tym czasie — przy zadowalających innych wynikach kontroli — uprawnia do zakończenia obserwacji poleczeniowej, co w okresie posługiwania się wyłącznie OK uchodziło za niedopuszczalne. Przy dodatnim ON w tym czasie zaleca się powtórzenie tego badania po upływie 2, a nawet 3 lat, a to z uwagi na możliwość późniejszej negatywizacji tego odczynu (u ok. 20% badanych).

Częstość negatywizowania się ON w kile wczesnej

Według zbiorczych danych ujemny ON stwierdza się po leczeniu u 53—96% chorych na kiłę pierwotną i u 38—85% leczonych z powodu kiły wtórnej. Tak znaczne wahania w częstości ujemnego ON, podawane przez różnych autorów, stają się zrozumiałe, jeśli uwzględni się różną wielkość i dobór badanych grup chorych, rozmaity okres kontroli poleczeniowej i jej systematyczność oraz posługiwanie się różną techniką. Dane potwierdzają przekonywająco prostą zależność między częstością negatywizowania się ON a wstępnym rozpoznaniem. Według różnych źródeł u 1/2 chorych na kiłę wczesną ON pozostaje trwale dodatni nawet po najbardziej intensywnym leczeniu penicyliną. W odniesieniu do poszczególnych okresów kiły wczesnej — odsetek trwale dodatnich odczynów Nelsona jest najniższy u chorych na kiłę pierwotną, wyższy — u leczonych z powodu kiły wtórnej wczesnej, a najwyższy — u chorych na kiłę wtórną nawrotową i utajoną wczesną. W grupie 318 chorych z tą ostatnią postacią kiły doszło do negatywizacji ON zaledwie u 30,2% chorych. Przeciwstawić temu należy fakt całkowitego znikania immobilizyn prawie u 100% chorych na kiłę pierwotną, u których czas kontroli poleczeniowej był dostatecznie długi.

Wpływ leczenia penicyliną na odczyn Nelsona w kile wczesnej

Prawie 20-letni okres stosowania ON stworzył podstawę do oceny jego wartości w poleczeniowej kontroli chorych na kiłę wczesną. Zainteresowanie tym odczynem skupia się wokół następujących spraw: 1) czasu i częstości negatywizowania się ON po przeprowadzeniu rutynowego leczenia kiły wczesnej — w zestawieniu z ilościowymi OK; 2) możliwości uproszczenia, a zwłaszcza skrócenia kontroli poleczeniowej; 3) wykorzystania ON jako sprawdzianu nie tylko klinicznego, ale i biologicznego wyleczenia kiły wczesnej. Poleczeniowemu zachowaniu się ON w kile wczesnej poświęcono w ostatnim piętnastoleciu bardzo wiele prac. Już wstępne badania, oceniane później z perspektywy wieloletniej kontroli, pozwoliły ustalić: 1. Z uwagi na posługiwanie się z zasady jakościowym ON — odczyn ten z natury rzeczy stwarza — w porównaniu z ilościowymi OK — bardziej ograniczony wgląd w ustępowanie immobilizyn z surowicy, jako skutku leczenia. 2. Porównywanie ON wykonywanego w różnych pracowniach musi być bardzo ostrożne ze względu na brak standaryzacji tego odczynu. 3. Późniejsze, w porównaniu z OK, pojawianie się ON u chorych na kiłę wczesną zbiega się z późniejszym negatywizowaniem się tego ostatniego odczynu, a więc z jego dłuższym utrzymywaniem się po przeprowadzeniu leczenia. 4. Przechodzenie dodatniego ON w ujemny zależy od czasu dzielącego leczenie od zakażenia i od szybkości negatywizowania się ilościowych OK, nie zależy natomiast od miana tych ostatnich. W świetle kontroli poleczeniowej stwierdza się następujące zachowanie się ON: a) nie pojawia się on z reguły u tych chorych na kiłę pierwotną, u których był on ujemny przed leczeniem; b) dodatni odczyn przechodzić może w następstwie leczenia w ujemny tym częściej i tym wcześniej, im termin zakażenia jest mniej odległy; c) słabo dodatnie i wątpliwe ON stwierdzane w trakcie kontroli stanowią często zapowiedź późniejszej całkowitej seronegatywizacji odczynu; d) u części chorych leczenie penicyliną pozostaje bez wpływu na ON, który utrzymuje się nieograniczenie długo jako silnie dodatni.

Częstość niepowodzeń po leczeniu kiły wczesnej penicyliną

Jak wiadomo, na częstość tę składają się nawroty serologiczne i kliniczne, surowiczooporność oraz reinfekcje kiłowe. Suma tych niepowodzeń stanowi o ich odsetku (iailures ratę — autorów anglosaskich), utożsamianym z odsetkiem chorych kwalifikowanych do powtórnego leczenia (retreatment ratę). Tzw. współczynnik R/R (recidive + leiniection) kształtuje się bardzo różnie, zależnie od doboru chorych oraz ich ekspozycji na nowe zakażenie kiłą. Reinfekcje kiłowe występują szczególnie często wśród chorych rekrutujących się z niższych klas społecznych, a zwłaszcza ze środowisk obciążonych promiskuityzmem. W wyodrębnionej grupie 62 kobiet podejrzanych o promiskuityzm — częstość niepowodzeń po leczeniu kiły wczesnej osiągnęła 22,6%, a więc była kilkakrotnie wyższa od zwykle notowanej (Felke); olbrzymią większość niepowodzeń stanowiły reinfekcje, których nie powinno kłaść się na karb nieskuteczności stosowanych metod. Wielu autorów skłania się do twierdzenia, że reinfekcje stanowią jeden z dowodów skuteczności przebytego leczenia penicyliną.

Częstość seronegatywizacji w kile wczesnej

Na częstość tę mają wpływ takie czynniki, jak: wielkość obserwowanych grup chorych, postać kiły wczesnej, okres kontroli serologicznej oraz różna czułość odczynów. Podawana przez różnych autorów rozmaita częstość najczęściej (pozostaje w związku z okresem samej kontroli. Przy bardzo długiej kontroli, trwającej 5—10 lat od leczenia, przechodzą w ujemne nawet te dodatnie OK, które w pierwszych latach kontroli były interpretowane jako przejaw surowiczóoporności (Niebauer). Do ostatecznej negatywizacji OK dochodzi u 95% chorych na kiłę pierwotną i u 80—85% leczonych z powodu kiły wtórnej (Willcox). Dodatnie OK o niskim mianie, np. do 8 j. Kolmera, interpretuje się najczęściej jako odczyny śladowe, nie obciążające w niczym pomyślnego rokowania. Ebner i Raab stwierdzili po prowadzonej w ciągu 8 lat kontroli poleczeniowej — przejście dodatnich OK w ujemne u 100(% leczonych, co potwierdzałoby pogląd, że częstość seronegatywizacji jest funkcją długości kontroli. Hoekenga i wsp. donieśli o wynikach leczenia 16 150 chorych leczonych penicyliną z powodu kiły wczesnej; przekonali się oni, że u chorych z utrzymującym się w drugim półroczu i w drugim roku kontroli ujemnymi odczynami serologicznymi — nawroty kiły należą do wielkich rzadkości; w wydzielonej grupie 489 chorych, u których po upływie roku kontroli stwierdzano wciąż wysokie miano OK, doszło w drugim roku kontroli’ do nawrotów kiły u 25% badanych. Streszczając, zachowanie się ilościowych OK stanowi jedno z czułych kryteriów skuteczności leczenia kiły wczesnej penicyliną. Pozwala ono wyciągnąć następujące wnioski: 1. Rokowniczo równie korzystny jest szybki spadek miana OK, jak i wolne obniżanie się go, przeciągające się niekiedy do kilku i kilkunastu miesięcy, pod warunkiem, by miało ono charakter postępujący. 2. Na tempo obniżania się miana OK wywiera wpływ nie tyle rodzaj i intensywność leczenia, co długość trwania zakażenia przed rozpoczęciem leczenia. 3. Szybkie obniżanie się miana OK w pierwszych tygodniach i miesiącach leczenia kiły wczesnej nie stanowi sprawdzianu jego skuteczności (Moore). Rozstrzygające znaczenie w tym względzie ma całokształt wyników kontroli poleczeniowej, prowadzonej w kile wczesnej do 1—3 lat, zależnie od wyników badań. 4. Trwała seronegatywizacja poleczeniowa utrzymująca się w pierwszym i drugim roku kontroli stanowi mocny argument przemawiający za wyleczeniem kiły wczesnej. 5. Postępowanie lecznicze u chorych na kiłę surowiczooporną powinno być ściśle indywidualizowane. 6. Przy bardzo długim okresie kontroli, do 3—5 lat i dłużej, przechodzą w ujemne nawet te dodatnie OK, które były poprzednio uważane za przejaw surowiczooporności, do czego jednak nie dochodzi u części chorych. 7. Bardziej intensywne od ogólnie przyjętego leczenia penicyliną nie prowadzi do korzystniejszych, „serologicznych” wyników.

Wpływ leczenia penicyliną na zachowanie się odczynów serologicznych

Odróżnić tu należy wpływ wywierany przez leczenie na OK oraz na ON i FTA. Jak wiadomo, w ocenie wyników leczenia są szczególnie przydatne ilościowe OK, z których najbardziej znane są: odczyn Kolmeia, Kahna i VDRL. Ogólnie podkreśla się, że obniżanie się miana tych odczynów stanowi czulszy wskaźnik skuteczności leczenia, niż negatywizowanie się ON. Posiłkując się ilościowym OK, wykonywanymi w umownych terminach kontroli poleczeniowej — uzyskujemy bardziej pełny wgląd w dynamizm zakażenia kiłowego i jego wygasania, niż to ma miejsce przy posługiwaniu się ON. Do obniżania się miana poszczególnych OK i przejścia ich w ujemne nie dochodzi całkowicie równolegle, a to ze względu na różną ich czułość. OK przechodzą po leczeniu w ujemne tym szybciej, im krócej utrzymywały się przed rozpoczęciem leczenia, i tym wolniej, im termin zakażenia jest bardziej odległy. Bardziej intensywne od ogólnie przyjętego leczenie penicyliną nie wpływa przyśpiesząco na obniżanie się miana OK. Podkreśla się wolniejsze tempo negatywizowania się OK u chorych z reinfekcją kiłową w porównaniu z chorymi zakażonymi po raz pierwszy. Część autorów stwierdziła szybsze negatywizowanie się OK po leczeniu penicyliną niż po stosowaniu metaloterapii .

Wpływ penicyliny na obraz kliniczny kiły wczesnej

Wpływ ten jest bardzo wyraźny, przewyższając pod tym względem działanie metali ciężkich, a w szczególności bizmutu. Miernikami leczniczego wpływu penicyliny są: a) znikanie krętków bladych z zapalnej wydzieliny wykwitów kiłowych; b) wchłanianie się i gojenie czynnych zmian w obrębie skóry i błon śluzowych; c) ustępowanie dodatnich odczynów serologicznych; d) negatywizowanie się odczynów krętkowych — ON i FTA. Do wchłaniania się nacieków kiłowych wykwitu dochodzi w czasie leczenia tym szybciej, im czas trwania wykwitów jest krótszy, a sam naciek kiłowy mniejszy. Najszybciej wchłaniają się nadżerkowe objawy pierwotne i osutki plamiste, później — grudki kiłowe, a najpóźniej — niesztowice i brudźce. Wykwity plamiste i nadżerkowe ustępują zwykle już po kilku dniach, wykwity późne i o głębszym nacieku goją się w czasie 2—4 tyg. lub dłużej. Po całkowitym wchłonięciu się nacieków utrzymywać się mogą w ciągu szeregu tygodni i miesięcy przebarwienia pozapalne. Wykwity owrzodziałe goją się ostatecznie z pozostawieniem blizn lub ognisk zanikowych skóry. Znacznie wolniej wchłaniają się nacieki w obrębie węzłów chłonnych, niekiedy dopiero po 3— 4 mieś. od rozpoczęcia leczenia.

Ocena wyników leczenia kiły wczesnej

Spośród wszystkich okresów kiły, kiła wczesna umożliwia najbardziej obiektywną oceną wyników leczenia. Związane jest to z jej objawowym charakterem klinicznym oraz faktem negatywizowania się dodatnich OK po leczeniu, przynajmniej w olbrzymiej większości przypadków. Zarówno wyniki badań klinicznych, jak i bakteriologicznych nie mogą stanowić całkowicie pewnych kryteriów w ocenie wyników leczenia ze względu na znaną właściwość kiły do przechodzenia w stan utajenia, także niezależnie od wszelkiego leczenia. To samo można powiedzieć o OK, które mogą pod wpływem leczenia czasowo przechodzić z dodatnich w ujemne. Odczyny te mogą również negatywizować się samoistnie mimo braku leczenia, z chwilą gdy nasilenie posocznicy krętkowej zmniejszy się wybitnie. Znaczenie ujemnego ON jako kryterium wyleczenia kiły wczesnej jest przedmiotem dalszych badań; podkreśla się, że ON nie powinien być stosowany w rutynowej poleczeniowej kontroli serologicznej (Felke). Wobec względności jednorazowych wyników badań bakteriologicznych, klinicznych i serologicznych w ocenie wyników leczenia kiły wczesnej — należy przyjąć, że tylko dostatecznie długa kontrola poleczeniowa chorych może stworzyć wystarczającą podstawę w tym względzie. W ocenie tej duże znaczenie ma również poleczeniowa niezakaźność dla partnerów płciowych; u kobiet ważnym kryterium pomyślnych wyników leczenia kiły wczesnej jest rodzenie przez nie zdrowych dzieci.

Schematy leczenia kiły wczesnej

W warunkach społecznego leczenia kiły lekarz ma do dyspozycji różne schematy leczenia. Odpowiednio do nabywanego z nimi doświadczenia stare schematy zostają zastępowane okresowo nowymi. Mimo jednolitego dawkowania penicyliny nie powinno się zapominać o tym, że przebieg każdego zakażenia kiłą może być różny, na co w pewnym stopniu wywierają wpływ takie czynniki, jak: wiek i płeć chorych, systematyczność i znoszenie leczenia oraz ewentualne powikłania, do których doszło już przed rozpoczęciem leczenia.

Ogólne zasady leczenia kiły wczesnej

Przed podjęciem leczenia kiły wczesnej niezbędne jest wyłączenie w całkowicie pewny sposób ewentualnych pomyłek rozpoznawczych. Rozpoznanie kiły wczesnej tylko na podstawie obrazu klinicznego, bez potwierdzenia go badaniem serologicznym i bakteriologicznym, jest niedopuszczalne. Konieczne jest wstępne ustalenie, czy stwierdzane zmiany są zależne od pierwszego zakażenia, reinfekcji lub czy nie stanowią nawrotu klinicznego. Należy również rozstrzygnąć, czy chory ma być leczony ambulatoryjnie, czy szpitalnie. Chorych leczonych ambulatoryjnie należy uprzedzić o możliwości wystąpienia odczynu JHŁ po pierwszym wstrzyknięciu penicyliny; oczywiście należy przekonać się na podstawie wywiadów i wyników testów z penicyliną, czy chory nie jest uczulony na ten antybiotyk. Momentem o szczególnej doniosłości epidemiologicznej jest ustalenie, czy i w jakim zakresie należy leczyć profilaktycznie kontakty podane przez chorych. Penicylina stanowi aktualnie lek z wyboru w leczeniu kiły wczesnej i niezastosowanie tego antybiotyku przy prawidłowym jego znoszeniu jest błędem sztuki. Przyjmowany ogólnie za wystarczający 2—3-tygodniowy okres leczenia penicyliną można uważać tylko za orientacyjny. . Aktualne metody leczenia kiły wczesnej penicyliną można podzielić na: 1) polegające na równomiernym dawkowaniu antybiotyku w przewidzianym okresie (penicylina prokainowa i antyhistaminowa); 2) polegające na podaniu masywnej dawki początkowej i podtrzymywaniu jej działania przez powtarzane dawki dzielone, znacznie mniejsze od początkowej (PAM, penicylina benzatynowa). Jako początkową dawkę stosują niektórzy połowę globalnej dawki penicyliny. Zasady leczenia opartego na stosowaniu metod „krótkich”, „szybkich” i „przedłużonych” omówiono w poprzednich rozdziałach. O ile dawkowanie penicyliny w kile pierwotnej jest bardzo podobne w różnych ośrodkach, wahając się w granicach 6—9 min j. penicyliny prokainowej, to większe zróżnicowanie w tym względzie zaznacza się w kile wtórnej. Część autorów wypowiada się za koniecznością przedłużania okresu leczenia, zwłaszcza kiły wtórnej nawrotowej, do 3—4, a nawet 5 i więcej tygodni. Kogoj dzieli leczenie kiły wczesnej na 2 okresy: 1) wstępne — do czasu uzyskania seronegatywizacji, który to moment nazywa „krytycznym”; 2) leczenie utrwalające, mające na celu utrwalenie seronegatywizacji. Podział ten stracił na znaczeniu od czasu, gdy uznano, że jednorazowy cykl leczenia penicyliną wystarcza do wyleczenia olbrzymiej większości chorych na kiłę wczesną. Żaden schemat leczenia nie zapewnia wyleczenia 100% chorych na kiłę wczesną, ponieważ o wyniku leczenia decyduje nie tylko łączna dawka penicyliny i okres trwania leczenia, ale również różne czynniki dodatkowe, z których zwłaszcza reinfekcji i superinfekcji przypisuje się zbyt małe znaczenie. Cele leczenia. Mimo zmienności metod i różnych zapatrywań doktrynalnych — cele leczenia kiły wczesnej pozostają wciąż te same. Są nimi: osiągnięcie trwałego bezobjawowego stanu klinicznego i niezakaźności leczonych, spowodowanie trwałego utrzymywania się ujemnych odczynów serologicznych, co jest jednoznaczne z uchronieniem leczonych przed nawrotami kiły zarówno w okresie wczesnym, jak i późnym kontroli poleczeniowej.